Seguros de Salud en el Perú: Essalud y EPS

¿Qué es el Seguro Social de Salud ESSALUD?

La contribución al Seguro Social de Salud - Essalud permite a todos los trabajadores de la actividad privada atenderse frente a enfermedades o accidentes de trabajo, independientemente de su régimen de contratación, y gozar del mismo continuamente después de jubilarse. Está regulado por la Ley 27056 y su Reglamento el Decreto Supremo Nº 009-97-SA., y está debidamente adscrito al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo.

Este seguro es accesible a los trabajadores de las pequeñas empresas MYPE, empresas PYME y grandes empresas. Las microempresas no están comprendidas en el alcance de este seguro, por lo que los empleadores de las microempresas deberán hacer uso del Seguro Integral de Salud (SIS). El seguro Essalud comprende también a los trabajadores organizados en torno a cooperativas.

La aportación a Essalud es el 9% de la remuneración mensual del trabajador. Si en caso el trabajador gana menos de la remuneración mínima vital (RMV), el empleador aporta el 9% de la RMV. La contribución a este seguro de salud es un impuesto a cargo de los empleadores, por lo que la demora en su abono genera una deuda tributaria.

Requisitos para acceder a Essalud

El Seguro de Essalud cubre todo tipo de atenciones después de tres meses de aportes, en el marco de una relación laboral.

En el seguro de Essalud existe el concepto de “latencia”. Por cada 5 meses de aportes tienes 2 meses de atención, hasta un máximo de 12 meses. Si el trabajador renuncia a su puesto de trabajo, el seguro sigue activo hasta 12 meses después de la fecha de desvinculación.

Aportaciones

El aporte del 9% de la remuneración mensual a Essalud está a cargo del empleador. Si eres trabajador activo, el empleador es responsable de la declaración y pago de tu aporte ante la SUNAT. Si el trabajador es pensionista la entidad que paga la pensión (ONP o AFP) es responsable de la retención de tu aporte, así como de la declaración y pago ante la SUNAT.

Cobertura y beneficios

• Todo tipo de atención es gratuita, incluido los medicamentos y la hospitalización por emergencia. La cobertura alcanza al trabajador aportante, a su cónyuge y a sus hijos menores de 18 años.
• El seguro de Essalud cubre inmunizaciones, atenciones médicas ambulatorias, hospitalización, medicinas e insumos médicos, prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles, servicios de rehabilitación. 
• El seguro Essalud también cubre el tratamiento médico en caso de accidentes de trabajo y de rehabilitación. Comprende prestaciones económicas por la incapacidad temporal para el trabajo, por parto, por lactancia o sepelio del titular. 
• Cubre gastos de maternidad como: cuidado de la gestante, atención del parto y atención a la gestante hasta después hasta 42 días del parto y cuidado del recién nacido.
• En caso de tener un accidente, el trabajador y su familia podrán atenderse desde el primer mes de aportes. 
• En caso aún estés dentro de los tres meses de carencia y tengas una emergencia, te darán atención médica, pero deberás pagar por ésta.

¿Qué son las EPS?

Las Empresas Prestadoras de Servicios (EPS) se crearon mediante Ley 26790 como un programa de servicios brindados por las clínicas privadas que complementan el seguro de Essalud. No reemplazan ni sustituyen a Essalud, sino que brindan servicios complementarios ambulatorios, en función a la infraestructura de cada clínica.

Aportaciones

En el caso del EPS, la aportación a Essalud se mantiene, pero solo va el 6.75% para casos complejos, y el resto va como un crédito a la EPS (2.25%). Luego se goza de descuentos especiales en las clínicas de salud.

Coberturas y beneficios

• Descuentos en la atención de enfermedades y diagnósticos de capa simple (esencialmente ambulatoria) y los de capa compleja (casos de mayor severidad) en función a la capacidad de cada clínica.
• Al afiliarse a una EPS el trabajador conserva su derecho de atenderse en ESSALUD en capa compleja y los subsidios de ley, quedando a cargo de la EPS la cobertura obligatoria de todos los diagnósticos de capa simple, pudiendo otorgar mayores coberturas.
• Elección de horarios de citas médicas más accesibles y rápidas que el seguro ordinario
• Programas especializados en prevención de enfermedades y charlas para mejorar tu calidad de vida.
• Permite afiliar en planes adicionales a tus hijos mayores de 18 años y menores de 25 años y 11 meses, como a tus padres menores de 70 años.